调查人员发现，苏黎世机场的空中交通管制员在事发当天人手不足。首席空中交通管制员早早下班，只有一名没有经验的空中交通管制员指导3597航班。调查人员没有通过录音发现空中交通管制员的指示有任何错误。他们发现在3597航班之前着陆的飞行员报告28号跑道的能见度已经降到最低。当能见度不达标时，空中交通管制员可以完全关闭28号跑道，重新打开14号跑道，此时飞行员可以用仪器接近。

然而，当值的空中交通管制员并没有这样做。

调查人员期待着驾驶舱语音记录器（CVR）的信息，其中透露了许多细节。当时，飞行员一直在寻找跑道，他们相信很快就能找到跑道。3597号的飞行员没有意识到飞机和机场相距四英里，也没有意识到危险正在逼近。

调查人员认为飞行员可能被二甲醚设备误导。

图7:VOR/测距仪导航图

测距仪是用无线电测量飞机与导航台之间距离的装置，其基本原理是机载设备发送脉冲信号，地面设备接收到信号，然后向机载设备返回响应信号，机载设备计算出飞机与地面之间的距离E。根据发射信号和接收到的响应信号的时间差配备设备，如果3597航班的DME设备损坏，飞行员将无法掌握正确的数据。

虽然FDR没有记录DME数据，但调查人员比较了CVR中Luz机长的语音和雷达信息，数据一致（6英里），排除了设备故障的选择，使得3597航班事故的调查更加复杂和混乱。

在飞行距离6英里后，飞行员不再关注仪器的数据，而是专注于寻找机场跑道的标志。

FDR数据显示，在最后的进近阶段，Luz机长突然降低了飞机的高度，这也违反了正常的操作程序。28号跑道的进近程序表明，飞机需要缓慢而稳定地下降，在爬山后以2400英尺（731米）的高度平飞，直到e在执行最终着陆程序前，跑道可见。

8号和3597号航班仪表板残骸

调查人员将正常着陆路径与3597航班的实际飞行路径进行了比较，发现飞机在飞越附近山丘之前，下降到2400英尺，这意味着碰撞是不可避免的。

调查人员也恢复了他们掌握的信息。3597航班由于噪音规定，不得不使用没有ILS设备的28号跑道。由于机场附近有山丘，飞行员必须严格遵守进近程序，并保持在最低下降高度。但卢兹机长急于下降，并继续下降到最低飞行高度以下，直到他撞到山上。这一细节使调查人员将手指指向飞行员的人为因素。Luz机长决定在完全看不到跑道的情况下执行目视进近程序，年轻的副驾驶Loril没有对此提出质疑。

图9和图9显示了能见度为10公里时机场的外观，右图显示了能见度为5公里时机场的外观。

调查人员开始研究鲁兹船长成长的背景。数据显示，他17岁进入飞行学校，但由于受教育程度低，他在20岁时多次被拒绝飞行执照。尽管Luz积累了很多飞行时间，但很明显他不是一个好飞行员。他几次考试都不及格，在职业生涯中也发生过几次事故，甚至因为导航错误而乘坐观光航班飞往意大利。UUUUUUUUUUUUUUUUUUU在另一次飞行中，在飞机离开地面前起落架被收回，航空公司不得不取消Luz飞行教员的位置。

调查人员还有一个最后的问题：当卢兹船长的商业技能很差时，他为什么仍然信任他

调查人员发现，上世纪80年代和90年代，跨航进入了一个快速扩张期，伴随着大量的人才需求，特别是飞行员缺口巨大。虽然鲁兹的表现并不令人满意，但航空公司不愿阻止他，但最终成本更大。

3597航班事故发生后，瑞士当局要求对跨航空公司进行彻底改革，要求他们增加监督飞行员的工作人员，并要求各航空公司严格执行就业标准。2002年，跨航空公司宣布破产，合并为瑞士国际航空公司。苏黎世机场也升级了28号跑道的导航设备，安装了ILS系统和自动报警系统，此后跑道一直保持着完善的运行标准。

图10，3597事故调查报告

3597航班不是一个孤立的案例。自20世纪80年代以来，世界各地的支线航空公司蓬勃发展，特别是在美国，半数的航空公司都是支线航空公司。由于成本的限制，这些航空公司大多使用缺乏经验的飞行员，这给航空安全带来了巨大的潜在风险。2009年，科尔根航空3407航班在布法罗市着陆时坠毁。事故调查表明，飞行员缺乏经验和疲劳导致了操作失误。

事实证明，航空安全始终在前进。

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